Jenis Layanan |
: |
|
Nama Ayah/Ibu |
: |
|
NIK |
: |
|
Agama |
: |
|
Alamat |
: |
|
|
|
RT. |
RW.
|
|
|
Kecamatan. |
Kelurahan.
|
Nomor HP/Whatsapp |
: |
|
Dengan Ini kami Mengajukan ke Dinas Dukcapil untuk Permohonan Kartu Identitas Anak(KIA), Sebagai Berikut : |
Asal Sekolah |
: |
|
Nama Anak |
: |
|
NIK |
: |
|
No. Akta Kelahiran |
: |
|
No. Kartu Keluarga (KK) |
: |
|
Tempat / Tanggal Lahir |
: |
|
|
Golongan Darah |
: |
|